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Como prevenir a Diabetes?

A melhor imagem para definir o diabetes, que eu tenho na lembrança, é a de um grande iceberg. Quando olhamos para uma ponta de gelo que parece flutuar num mar gelado, não imaginamos que, submerso e praticamente imperceptível, uma grande rocha gelada dá continuidade a ele, alcançando proporções jamais pensadas quando observamos sua extremidade para fora da água. Assim é o diabetes e sua ponta, sua parte perceptível é o açúcar no sangue, a glicose no sangue ou glicemia.

Há muito tempo já sabemos que a maioria das complicações do diabetes ocorre devido aos níveis elevados da glicose no sangue. Diariamente, as elevações glicêmicas vão causando lesões irreparáveis nas células do paciente com diabetes, causando perda de funções importantes. Isso ocorre com a retina causando a cegueira, passando pelas coronárias levando ao infarto, o rim também é afetado, causando a insuficiência renal… Enfim, todos os tecidos e células são afetados e podem ser acometidos por lesões que cronicamente levam à perda das funções de todos eles.

Então nos parece óbvio que através do controle da glicemia, conseguiremos deter o processo da doença. Mas o grande problema que enfrentamos ao tentar controlar a glicemia é que ela é extremamente variável. Sobe e desce várias vezes durante as 24 horas do dia, em função da alimentação, principalmente do seu conteúdo em carboidratos – do tempo de jejum, da atividade física, do estresse – físico ou psíquico – e até mesmo em função das próprias oscilações hormonais fisiológicas que ocorrem durante o dia.

Logo, os pacientes diabéticos precisam entender que não dá para medir a glicemia apenas em jejum, nem muito menos uma vez ao mês ou a cada 3 meses como muitos ainda fazem. Precisamos saber dos valores da glicemia diariamente. No meio da madrugada, uma vez que entre 2 e 4 horas, os valores de glicemia são os mais baixos; antes e após as várias refeições diárias, principalmente após 2 horas de cada uma delas. Muitas vezes, basta uma medida diária, desde que ela seja feita em horários diferentes todos os dias, fazendo um rodízio que nos permite saber como está o controle glicêmico durante o dia todo.

Dessa forma, passamos a utilizar a medição da glicemia como forma de aferir a eficiência do tratamento e o grau de compensação metabólica. Essa aferição passou a ser o nosso grande trunfo, uma forma de avaliarmos se o nosso tratamento está sendo eficaz e de evitarmos as complicações crônicas da doença. Esse argumento se baseia no fato de não haver sintomas da descompensação antes que ela seja extremada.  Os pacientes geralmente nada sentem antes que sua glicemia alcance valores de 180mg/dL ou mais. Acima desses valores, eles começam a urinar mais e a sentirem as conseqüências da hiperglicemia como a perda de potássio, dores nas pernas, sede intensa e muita fraqueza.  Entretanto, entre 100 e 180mg/dL, os pacientes nada sentem, podem inclusive achar que estão muito bem e que não há motivos para tanto rigor. Ledo engano. Com glicemias nesse intervalo, mesmo sem sintomas, os pacientes estão vulneráveis às complicações crônicas que lentamente lhes tiram a normalidade e a potencialidade da vida.

Um outro extremo dos valores da glicemia é a chamada hipoglicemia, a queda perigosa do açúcar no sangue e que desencadeia sintomas muito desconfortantes como palpitações, tremores, sudorese profusa que praticamente molha a roupa do paciente, fome, irritabilidade, confusão mental e perda da consciência, o chamado coma hipoglicêmico.  Esses sintomas são mais ou menos intensos na medida da intensidade e da velocidade da queda da glicemia, sendo mais suaves nas quedas leves do açúcar e mais graves quanto menores os níveis glicêmicos. Entretanto, muitas vezes, as hipoglicemias ocorrem durante o sono noturno e não são percebidas pelo paciente, sendo esse fenômeno muito arriscado em crianças e idosos, uma vez que estes pacientes podem sofrer crises convulsivas, perder a consciência e sofrer lesões cerebrais irreversíveis durante esses episódios.

O que salva a maioria dos pacientes é que muitos deles têm a capacidade de detectar quando sua glicemia começa a cair, sentem-se mal antes que os níveis de açúcar caiam muito e podem compensar a queda através da ingestão de alimentos contendo carboidratos, mas isso não acontece com todos. Muitos pacientes chegam a apresentar valores de glicemias muito baixos sem nada sentirem e quando passam a sentir alguma alteração, os valores já são muito baixos e a perda da consciência é inevitável, podendo estar ele dirigindo, numa reunião de trabalho, sozinhos, em casa  ou na rua. Também aqui a monitorização das glicemias é útil, pois geralmente consegue detectar uma certa tendência a baixas glicemias, em determinado período do dia, permitindo a correção da dose da insulina ou dos medicamentos orais, bem como um rearranjo da alimentação.

Após a descoberta da insulina em 1922, pensamos ter descoberto a cura do diabetes. Com o passar do tempo, descobrimos que apenas conseguimos prolongar a vida dos pacientes diabéticos e passamos a conhecer as complicações crônicas relacionadas à doença. A maioria delas relacionadas às glicemias elevadas cronicamente: a retinopatia causando a cegueira,  a nefropatia causando a insuficiência renal e a neuropatia causando as lesões neurológicas responsáveis pelas dores e formigamentos no membros inferiores. Logo, descobrimos que tratávamos o diabetes, mas não conseguíamos evitar as elevações glicêmicas crônicas e essas passavam despercebidas. Estávamos acostumados a medir apenas uma glicemia de jejum esporadicamente e isso não era suficiente.

É impossível nos guiarmos apenas pelos sintomas  de alta de glicose no sangue. Muitas vezes, estar bem não significa necessariamente estar compensado. O paciente pode estar assintomático com glicemia de 160mg/dL e já sabermos que ele não está bem, pois esses valores de glicemia são responsáveis pela ocorrência das complicações crônicas que tanto arriscam sua saúde. Em outros casos, ele pode apresentar glicemia de 60mg/dL e nem por isso sentir os sintomas que denunciam seu risco de hipoglicemia grave. Logo, precisamos da monitorização das glicemias para que consigamos livrar os pacientes das complicações agudas da hipoglicemia e das complicações crônicas da hiperglicemia.

Há cerca de 35 anos foi lançado no Brasil o primeiro glicosímetro desenvolvido para medir as glicemias dos pacientes em casa. Até então, as glicemias eram inferidas através da medição do açúcar na urina. Essa medição era cheia de falhas uma vez que a urina eliminada era coletada na bexiga durante muitas horas e espelhava vários momentos da glicose sanguínea. Além disso, a glicose do sangue só passa para a urina quando seus valores sanguíneos ultrapassam 180mg/dL e esse valor já é muito elevado para definir que a glicosúria é positiva e que precisamos rever o tratamento. Isso deveria acontecer muito antes. Por isso, a descoberta dos aparelhos de medição de glicemias foi um grande passo da ciência no sentido do controle metabólico dos pacientes diabéticos. Hoje, esses aparelhos cabem dentro de nossa mão, têm várias funções associadas, armazenam dados, acionam alarme nos extremos glicêmicos de risco e, recentemente, puderam ser implantados no subcutâneo, garantindo a monitorização contínua, a nova tendência de controle glicêmico.

Pacientes diabéticos, de todas as idades, usando ou não insulina devem medir suas glicemias em casa. Quando compensados, devem fazer apenas uma medida diária de glicemias em horários diferentes, todos os dias, de maneira a realizarem um rodízio de glicemias antes e 2 horas depois das refeições. Nas fases de descompensação, nos períodos de mudança de medicamentos ou da dose de insulina e nos pacientes insulino dependentes em uso de bombas de infusão ou esquemas insulínicos com várias picadas,  as medições devem ser realizadas várias vezes ao dia. Sempre que buscamos um controle glicêmico ideal, só conseguiremos alcançá-lo com menos risco de hipoglicemias quando medirmos a glicemia várias vezes ao dia. As glicemias em jejum e pré refeições idealmente devem ser em torno de 100mg/dL e as glicemias 2 horas pós as refeições não devem ultrapassar 150mg/dL.

Atualmente, para a grande maioria dos pacientes, a monitorização glicêmica ainda requer a colheita de um gota de sangue através de punção digital, mas tudo isso vai mudar muito nos próximos anos. Vários novos aparelhos vêm sendo desenvolvidos para a aferição da glicemia através da inserção de um fino catéter que permanece implantado no subcutêneo do paciente, capaz de informar continuamente os valores do seu açúcar no sangue. Alguns laboratórios já realizam a monitorização glicêmica de 12, 24 ou mais horas através desse dispositivo. Mas, em pouco tempo, todos os pacientes diabéticos terão o seu e muitos deles podem vir acoplados a uma bomba de infusão de insulina cuja velocidade de infusão do hormônio pode ser modificada de acordo com a dosagem glicêmica em tempo real, o que facilitará a vida destas pessoas.

A monitorização glicêmica nos permite utilizar com segurança a dose correta de insulina para cada refeição, flexibilizando-a e tornando a vida dos pacientes diabéticos mais fácil e seu tratamento mais eficiente e seguro.

Dra. Ellen Simone Paiva
Médica Especializada em Endocrinologia e Nutrologia e diretora clínica do CITEN – Centro Integrado de Terapia Nutricional.

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